Udostępnianie dokumentacji medycznej: pięć miejsc, w których placówki tracą zgodność

Prawo pacjenta do dokumentacji medycznej wydaje się obszarem w pełni uregulowanym. Każda placówka posiada gotowy wzór wniosku, wyznaczoną komórkę oraz cennik. Tymczasem to właśnie tutaj Rzecznik Praw Pacjenta regularnie stwierdza naruszenia. Ich źródłem rzadko bywa zła wola – zazwyczaj to po prostu utrwalona przed laty praktyka, której nigdy nie zweryfikowano z aktualnymi przepisami. Poniżej zebraliśmy pięć obszarów, którym warto przyjrzeć się we własnej placówce, zanim zrobi to ktoś z zewnątrz.

1. Wymóg wniosku pisemnego

Najczęstszy nawyk organizacyjny: „bez wypełnionego druku nie wydajemy”. Tymczasem przepisy nie zastrzegają dla wniosku formy pisemnej. Rzecznik Praw Pacjenta wprost wskazuje, że podmiot leczniczy ma obowiązek zrealizować również wniosek ustny, a uzależnianie udostępnienia od złożenia pisemnego wniosku stanowi naruszenie prawa pacjenta.

Co z tym zrobić: formularz może pozostać, ale jako ułatwienie, nie jako warunek. W procedurze warto zapisać wprost, że wniosek ustny jest przyjmowany i odnotowywany przez pracownika, oraz wskazać, kto go rejestruje i w jaki sposób.

2. Sztywny termin w regulaminie

Zapis „dokumentację udostępniamy w terminie od 7 do 14 dni” wygląda na przejaw porządku, a w praktyce bywa uznawany za ograniczenie prawa pacjenta. Przepisy wymagają udostępnienia bez zbędnej zwłoki, czyli w najkrótszym możliwym czasie, zależnym od obszerności dokumentacji i miejsca jej przechowywania. Rzecznik Praw Pacjenta wskazał, że określanie terminu w taki sposób nie znajduje odzwierciedlenia w obowiązujących przepisach.

Co z tym zrobić: zamiast terminu deklarowanego w regulaminie, wprowadźcie termin uzgadniany indywidualnie z pacjentem i mierzony wewnętrznie. Czas realizacji wniosku to jeden z najprostszych wskaźników jakości w tym obszarze.

3. Opłaty pobrane tam, gdzie nie powinny

Za udostępnienie dokumentacji pacjentowi albo jego przedstawicielowi ustawowemu po raz pierwszy w żądanym zakresie opłaty nie pobiera się. Zgodnie z interpretacją Ministra Zdrowia wyłączenie obejmuje także osobę upoważnioną przez pacjenta. Bezpłatne jest również udostępnienie w związku z postępowaniem o świadczenie kompensacyjne prowadzonym przez Rzecznika Praw Pacjenta oraz udostępnienie Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji i Agencji Badań Medycznych.

Dwa źródła błędów powtarzają się najczęściej. Pierwsze to liczenie „pierwszego razu” na pacjenta, a nie na zakres: jeżeli pacjent prosi o dokumenty, których wcześniej nie otrzymał, udostępnienie znów jest nieodpłatne. Drugie to nieaktualny cennik. Maksymalne stawki są pochodną przeciętnego wynagrodzenia w poprzednim kwartale, więc zmieniają się co kwartał: 0,002 za stronę wyciągu albo odpisu, 0,00007 za stronę kopii albo wydruku i 0,0004 za udostępnienie na informatycznym nośniku danych. W okresie od 1 września do 30 listopada 2026 r. daje to maksymalnie około 0,65 zł za stronę kopii.

Co z tym zrobić: wyznaczcie osobę odpowiedzialną za kwartalną aktualizację cennika i powiążcie ją z komunikatem Prezesa GUS. To zadanie na dziesięć minut, które eliminuje cały rodzaj niezgodności.

4. Wgląd traktowany jak wydanie kopii

Wgląd do dokumentacji w miejscu udzielania świadczeń jest bezpłatny, a pacjent lub osoba przez niego upoważniona mogą podczas wglądu sporządzać notatki i zdjęcia, również własnym telefonem. Odmowa wykonania fotokopii przy wglądzie była już przedmiotem rozstrzygnięcia Rzecznika jako naruszenie prawa pacjenta.

Warto też pamiętać o zasadzie, o której często zapomina rejestracja: udostępnienia wyników badań nie można uzależniać od wcześniejszej wizyty u lekarza zlecającego. Wyniki stają się częścią dokumentacji i podlegają ogólnym zasadom udostępniania.

5. Upoważnienia rozumiane zbyt wąsko i weryfikacja sprzeciwów

Placówki medyczne notorycznie odrzucają upoważnienia napisane na zwykłej kartce lub na formularzu z logo innej przychodni, argumentując to procedurami i wymuszając na pacjentach lub rodzinach wypełnienie „własnego, szpitalnego” druku. To błąd, który Rzecznik Praw Pacjenta wprost traktuje jako utrudnianie dostępu do dokumentacji.

Ustawa nie narzuca formy upoważnienia. Jeżeli osoba bliska przedkłada w rejestracji fizyczny dokument (oryginał lub odpis), z którego wynika jasna, ogólna wola pacjenta (np. „upoważniam żonę do dostępu do mojej dokumentacji”, bez ograniczania go do konkretnego szpitala), placówka ma obowiązek ten dokument uznać. Wystarczy dołączyć jego kopię do swoich akt. Przepisy prawa powszechnego zawsze stoją wyżej niż wewnętrzne regulaminy i obawy placówki o RODO.

Odrębnym, wysoce konfliktowym obszarem jest dostęp do dokumentacji po śmierci pacjenta. Zgodnie z obecnymi przepisami, prawo wglądu ma nie tylko osoba wyraźnie upoważniona za życia, ale każda osoba bliska (np. dzieci, rodzeństwo). Szpital musi wydać im dokumenty, chyba że pacjent za życia złożył wyraźny sprzeciw. Placówki często nie posiadają sprawnego systemu informatycznego do błyskawicznej weryfikacji takich sprzeciwów. Gdy do okienka trafiają skłóceni krewni, a szpital nie ma jasnej procedury postępowania (w tym wstrzymania wydania dokumentów do czasu decyzji sądu), chaos organizacyjny i skargi są niemal gwarantowane.

Co warto mierzyć

Obszar dokumentacji daje się opisać wskaźnikami, które nie wymagają nowych systemów:

• mediana czasu od złożenia wniosku do udostępnienia, osobno dla dokumentacji bieżącej i archiwalnej,
• odsetek wniosków przyjętych ustnie, jako miara tego, czy procedura działa w praktyce,
• liczba odmów wraz z podstawą i formą, w jakiej zostały udzielone,
• liczba wniosków rozliczonych odpłatnie oraz ich zgodność z zasadą pierwszego udostępnienia,
• data ostatniej aktualizacji cennika względem komunikatu GUS,
• liczba skarg i uwag dotyczących dostępu do dokumentacji.

Do oceny wystarczy okresowy przegląd próby wniosków z wykazu udostępnionej dokumentacji. Zestawienie zapisów z relacją pacjentów pokazuje, czy procedura jest stosowana, czy tylko obowiązuje.

Perspektywa akredytacyjna

Obowiązujący zestaw standardów akredytacyjnych dla szpitali, ogłoszony obwieszczeniem Ministra Zdrowia z 6 września 2024 r., zawiera odrębny dział poświęcony prawom i obowiązkom pacjenta. Oceniana jest spójność między procedurą, zapisem w dokumentacji i praktyką opisywaną przez personel oraz pacjentów. Wewnętrzny system zarządzania jakością i bezpieczeństwem, wymagany ustawą o jakości w opiece zdrowotnej i bezpieczeństwie pacjenta, obejmuje również ten obszar, bo dostęp do dokumentacji przekłada się bezpośrednio na ciągłość leczenia.

Osobno warto zaplanować konsekwencje prowadzenia dokumentacji w postaci elektronicznej. Zmiana nośnika zmienia sposób realizacji wniosków, zasady potwierdzania wydruków za zgodność z oryginałem i sposób prowadzenia wykazu udostępnień.

Wnioski

Większość naruszeń w tym obszarze nie wynika z braku procedury, lecz z procedury napisanej pod wygodę organizacji: wniosek tylko pisemny, termin z zapasem, opłata naliczana automatycznie. Każde z tych rozwiązań wydaje się racjonalne z perspektywy rejestracji i każde z nich bywa uznawane za ograniczenie prawa pacjenta.

Dokumentacja należy do pacjenta w sensie prawa dostępu, a nie do archiwum. Placówka, która to rozumie, ma zwykle także krótsze kolejki w rejestracji i mniej skarg, bo pacjent, który dostaje swoje dokumenty bez tłumaczenia się, po prostu nie wraca z pretensją.