Identyfikacja pacjenta: jak przenieść procedurę z dokumentu na oddział

Identyfikacja pacjenta należy do tych procesów, które wyglądają na rozwiązane. Opaski są zakładane, procedura obowiązuje, personel przeszedł szkolenie. A mimo to błędna identyfikacja regularnie pojawia się w zgłoszeniach zdarzeń niepożądanych i to zarówno w dużych szpitalach, jak i w małych oddziałach, gdzie „wszyscy znają wszystkich”.

Powód jest prosty i niewygodny: identyfikacja jest czynnością powtarzaną kilkadziesiąt razy dziennie, a każda taka czynność z czasem skraca się do minimum. Nie z powodu lekceważenia, tylko dlatego, że tak działa praca pod presją czasu.

Co wynika z przepisów

Pacjentów szpitala zaopatruje się w znaki identyfikacyjne. Znak zawiera imię i nazwisko oraz datę urodzenia pacjenta, a w przypadku noworodka urodzonego w szpitalu dane matki, płeć i datę urodzenia dziecka z godziną i minutą, a przy ciąży mnogiej także kolejność urodzenia. Dane zapisuje się w sposób uniemożliwiający ustalenie danych osobowych przez osoby nieuprawnione. Znak może zawierać również inne informacje służące identyfikacji, zapisane tak, aby osoby nieuprawnione nie mogły ich odczytać.

Trzy rzeczy, o których łatwo zapomnieć przy aktualizacji procedury:

• Pacjent o nieustalonej tożsamości otrzymuje znak z oznaczeniem „NN” i dodatkowym oznaczeniem numerycznym, do czasu ustalenia tożsamości.
• Odstąpienie od zaopatrzenia w znak jest możliwe w przypadku uzasadnionym stanem zdrowia pacjenta, na podstawie decyzji kierownika podmiotu. Informację wraz z przyczyną zamieszcza się w dokumentacji medycznej.
• Wyłączenia dotyczą pacjentów szpitala dla osób pozbawionych wolności oraz pacjentów szpitala lub oddziału psychiatrycznego.

Przepis mówi jednak wyłącznie o znaku. Nie opisuje tego, co dzieje się przy łóżku, czyli samej czynności sprawdzenia. I to właśnie tam powstaje różnica między dokumentem a praktyką.

Dlaczego procedura nie przechodzi na oddział

W audytach powtarzają się cztery przyczyny.

Procedura jest pisana pod ocenę, nie pod użytkownika. Kilkanaście stron z algorytmem i odwołaniami do standardów jest dobrym dokumentem systemowym i jednocześnie bezużytecznym narzędziem dla osoby, która ma z niego skorzystać o trzeciej w nocy.

Wdrożenie kończy się na podpisie o zapoznaniu. Podpis potwierdza dystrybucję dokumentu, a nie zmianę zachowania. Bez krótkiego treningu przy łóżku i bez obserwacji nic się nie utrwala.

Nikt nie sprawdza praktyki, więc obejścia stają się normą. „Pacjentka spod piątki”, „ten pan po zabiegu”, „pani Krysia na końcu sali”. Działa bez zarzutu do dnia, w którym na sali leżą dwie osoby o tym samym nazwisku albo pacjent wraca z wybudzenia.

Identyfikacja wydaje się zbyt oczywista, by traktować ją jak ryzyko. Dlatego rzadko trafia do analizy ryzyka, planu audytów i tematów szkoleń. Do czasu pierwszego zdarzenia.

Co działa w praktyce

1. Dwa niezależne identyfikatory

Standardem jest potwierdzenie tożsamości na podstawie co najmniej dwóch danych, najczęściej imienia i nazwiska oraz daty urodzenia. Numer sali, numer łóżka ani diagnoza nie są identyfikatorami, ponieważ zmieniają się w trakcie pobytu i nie należą do pacjenta.

2. Pytanie otwarte zamiast sugerującego

„Proszę powiedzieć swoje imię, nazwisko i datę urodzenia” zamiast „pani Kowalska, prawda?”. Pytanie sugerujące potwierdza wyłącznie to, że pacjent jest grzeczny, a nie to, kim jest. Przy pacjencie z zaburzeniami orientacji różnica staje się krytyczna.

3. Jedno zdanie wyjaśnienia dla pacjenta

Najczęstszy powód zaniechania identyfikacji jest zupełnie nietechniczny: personel czuje się niezręcznie, pytając tę samą osobę piąty raz w ciągu dnia. Gotowa formuła zdejmuje tę niezręczność: „pytam o imię, nazwisko i datę urodzenia przed każdym podaniem leku, taką mamy zasadę”. Pacjent przestaje się dziwić, a personel przestaje mieć poczucie, że robi coś dziwnego.

4. Opisane sytuacje szczególne

To tutaj procedury najczęściej milczą, a praktyka rozchodzi się najbardziej. Warto opisać wprost: pacjenta nieprzytomnego lub niezdolnego do kontaktu, pacjenta z zaburzeniami orientacji, pacjenta „NN”, noworodka, pacjenta bez opaski po kąpieli lub zabiegu, pacjenta z opaską nieczytelną oraz dwie osoby o zbieżnych danych na jednym oddziale.

5. Zasada natychmiastowego odtworzenia opaski

Brak znaku identyfikacyjnego powinien być traktowany jak brak dokumentu, nie jak drobiazg. Kluczowe jest to, kto fizycznie zakłada nową opaskę i w jakim czasie, a nie to, kto zauważył brak.

6. Kontrola w punktach największego ryzyka

Podanie leku, pobranie materiału do badań, przetoczenie krwi, transport na badanie i zabieg. Przy procedurach zabiegowych sprawdza się krótkie zatrzymanie przed rozpoczęciem, w którym zespół potwierdza tożsamość pacjenta, rodzaj procedury i miejsce.

7. Jedna kartka zamiast kilkunastu stron

Procedura systemowa zostaje w dokumentacji, a na oddział trafia skrót: trzy zdania o tym, co robić zawsze, oraz lista sytuacji szczególnych z gotową odpowiedzią. Tę kartkę personel realnie czyta.

Checklista do wykorzystania na oddziale

• Czy pacjent ma czytelny znak identyfikacyjny? Jeżeli nie, kto i kiedy go odtwarza?
• Czy przed podaniem leku pytam o dwie dane, zadając pytanie otwarte?
• Czy dane z opaski zgadzają się z dokumentacją i ze zleceniem?
• Co robię, gdy pacjent nie jest w stanie podać danych?
• Co robię, gdy na sali są dwie osoby o zbieżnych danych?
• Co robię, gdy opaska zaginęła lub jest nieczytelna?
• Jak wyjaśniam pacjentowi, dlaczego pytam kolejny raz?

Siedem pytań mieści się na jednej stronie i nadaje się zarówno do wywieszenia w dyżurce, jak i do krótkiego szkolenia stanowiskowego.

Perspektywa akredytacyjna i systemowa

Obszar bezpieczeństwa pacjenta i praw pacjenta jest odrębnie ujęty w zestawie standardów akredytacyjnych dla szpitali ogłoszonym obwieszczeniem Ministra Zdrowia z 6 września 2024 r. Oceniana jest spójność między procedurą, zapisami i praktyką opisywaną przez personel. Identyfikacja jest w tym obszarze przykładem modelowym, ponieważ rozbieżność słychać już po kilku rozmowach na oddziale.

Z perspektywy wewnętrznego systemu zarządzania jakością i bezpieczeństwem warto potraktować powtarzające się zgłoszenia dotyczące identyfikacji jako sygnał systemowy, a nie serię pojedynczych pomyłek. Wniosek z analizy rzadko brzmi „zachować większą ostrożność”. Znacznie częściej jest nim zmiana organizacji pracy: moment weryfikacji, dostępność drukarki opasek, obsada w porze podawania leków.

Wnioski

Procedura identyfikacji nie istnieje dlatego, że została zatwierdzona. Istnieje wtedy, gdy da się ją wykonać w realnych warunkach pracy: w chaosie przyjęć, pod presją czasu, przy niepełnej obsadzie i w sytuacjach trudnych, w których pacjent nie poda swoich danych, a decyzję trzeba podjąć od razu. Droga do tego prowadzi przez skrócenie dokumentu, opisanie sytuacji trudnych, danie zespołowi gotowego zdania dla pacjenta i regularną obserwację praktyki.

I jedno zastrzeżenie na koniec. Jeżeli identyfikacja działa tylko wtedy, gdy personel „wie, kto to jest”, to nie działa. Działa dokładnie w tych kilku sytuacjach w roku, w których nikt nikogo nie zna.